Gemelli

A.    PENGERTIAN KEHAMILAN GANDA
Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999).
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karen aitu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.
B.     JENIS KEHAMILAN GANDA
1.      Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau kembar identik atau kembar homolog atau kembar uniovuler muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
a.       Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
b.      Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
c.       Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
d.      Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2.      Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
Perbedaan ciri,  sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur):

Perbedaan	kembar monozigot	kembar dizigot
Plasenta	1 (70%)2 (30%)	2 (_+ 100%)
Khorium	1(70%)2 (30%)	2 (_+ 100%)
Amnion	1 (70%)2 (30%)	2 (_+ 100%)
Tali  pusat	2	2
Sirkulasi  darah janin	Bersekutu	Terpisah
Jenis  kelamin	Sama	Sama atau tidak
Kupa  dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran  antropologik	Sama	Berbeda
Sidik  jari	Sama	Berbeda
Cara  pegangan	bisa sama Bisa satu kidal Yang lain kanan	sama, bisa dua duanya kanan

C.     FAKTOR PREDISPOSISI
1.      Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan. Perbedaan kehamilan ganda antar ras ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
2.      Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) melakukan suatu penelitian didapatkan keterangan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
3.      Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4.      Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil.
5.      Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda.
D.    PATOFISIOLOGI
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam,   4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan
E.     TANDA DAN GEJALA
Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004):
1.      Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.
2.      Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).
3.      Riwayat bayi kembar dalam keluarga.
4.      Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal).
5.      Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.
6.      Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu).
F.      DIAGNOSIS
1.      Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
2.      Pemeriksaan klinik
Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar janin, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
3.      Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
4.      Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
Diagnosis diferensial : Kehamilan tunggal dengan janin besar, Hidramnion, Molahidatidosa, Kehamilan dengan tumor
5.      KOMPLIKASI
Komplikasi kehamilan : Hidramnion, Prematuritas, Kelainan letak, Plasenta pervia, Solusio plasenta, Monster fetus.
Komplikasi postpartum : Atonia uteri, Retensio plasenta, Plasenta rest, Perdarahan postpartum, Mudah infeksi
Komplikasi bayi : BBLR, asfiksia
G.    PENANGANAN
Penanganan dalam Kehamilan menurut Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998)
1.      Perawatan antenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4.      Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.